Целиакия - симптомы, диагностика, лечение, мифы - Центр Здоровья и Красоты доктора Ирины Исаевой

Целиакия - это хроническое, аутоиммунное заболевание, при котором поражается тонкий кишечник у детей и взрослых имеющих генетическое предрасположение (носительство специфических аллелей HLA II типа), поражение возникает при употреблении в пищу продуктов содержащих глютен.

Употребление глютенсодержащих продуктов у людей с целиакией приводит к каскаду нарушений - из-за недостаточного расщепления глютена ферментами кишечника образуются токсичные фрагменты из 10-50 аминокислот которые вызывают патологический иммунный ответ и запускают системное воспаление.

глютен - растительный белок содержащийся в злаках, основные компоненты глютена - глиадины и глютенины, глютен содержится в пшенице, ржи, ячмене и продуктах питания изготовленных из этих злаков

Рис.1 Состояние слизистой тонкого кишечника при целиакии

Кто может заболеть?

Распространенность заболевания - примерно 0,5–1 % населения
Существует сильная генетическая предрасположенность, поэтому, если у вас есть родственник первой степени родства (родители) с глютеновой болезнью, у вас тоже есть шанс заболеть (около 10%)
Чаще болеют женщины чем мужчины
Может проявиться в острой форме во время беременности или в послеродовой период (17% пациенток)
Болезнь может проявиться в любом возрасте, более 50% людей получают диагноз в возрасте от 40 до 60 лет

Симптомы

Целиакия оказывает влияние на весь организм в целом поэтому может проявляться широкий спектр симптомов которые можно разделить на кишечные и внекишечные.

Проявления со стороны ЖКТ (кишечные симптомы):

понос или запор
тошнота и рвота
боли в животе
метеоризм, вздутие живота
снижение аппетита
проктит, трещины ануса
глоссит, стоматит
задержка роста (у детей), снижение веса (у взрослых)
дефицит белка, витаминов и минералов, остеопароз, анемия
мальабсорбция (нарушение усвоения питательных веществ)
дисбиоз
нарушение желчетока

Симптомы не связанные с пищеварением (внекишечные):

изменения кожи (витилиго, гиперкератоз, герпетиформный дерматит)
неспецефический вялотекущий гепатит
развитие других аутоиммунные нарушений (чаще всего тиреодидит Хашимото)
неврологические и/или психические нарушения
заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка)
головные боли и мозговой туман
периферическая невропатия (потеря чувствительности пальцев рук и ног)
хроническая усталость

Важно помнить, что около 20% людей вообще не имеют симптомов (безсимптомная форма). Поэтому целиакию стоит подозревать у детей и взрослых имеющих необъяснимые симптомы, такие как: хроническая диарея, задержка роста и развития (у детей), потеря веса, задержка полового созревания (у подростков), аменорея, железо-дефицитная анемия, хронические боли в животе, хронические запоры, необъяснимую слабость, редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, остеопения/остеопороз, повышение печеночных ферментов

Диагностика

IgА к тканевой трансглютаминазе и эндомизию, при первичном обследовании дополнительно выполняется тест на общий IgА
биопсия двенадцатиперстной кишки

!!! тесты проводятся только на фоне глютеновой диеты

Генетический тест HLA-типирование на DQ2/DQ8 можно проводить и после исключения глютена из рациона, но наличие положительного теста, не является основанием для постановки диагноза. Это говорит лишь о предрасположенности к развитию целиакии

Рис.2 Алгоритм диагностики целиакии

Лечение

Основной терапией при истинной диагностированной целиакии является строгая безглютеновая диета - исключение из рациона продуктов содержащих пшеницу, рожь, просо и их производные, которая должна соблюдаться в течении всей жизни.

Глютен включает в себя фракции проламинов и глютелинов. Проламин пшеницы получил название глиадин, ячменя — гордеин, ржи — секалинин, овса — авенин. Токсичными для больных целиакией являются проламины пшеницы, ячменя и ржи. Вопрос о токсичности авенина овса до конца не решен, но из-за возможного перекрестного опыления с другими злаковыми его так же рекомендуют исключать из питания при целиакии. Из зерновых культур разрешено употребление риса, гречихи, амаранта, кукурузы, сорго, тапиоки. Употребление овса возможно, но должно быть осторожным, с отслеживанием реакций.

Пшеничный крахмал может использоваться в пищу только если отмечено что он не содержит глютена. Обязательно внимательно изучать состав покупаемых продуктов на предмет скрытого глютена, пищевые добавки которые могут содержать глютен - Е160b, Е150а-Е150d, Е636, Е953, Е965. Выбирать продукты с маркировкой GLUTEN FREE, требования к безглютеновым продуктам - содержание глютена менее 20 ppm (20 мг/1 кг или 20 мкл/л). Так же запрещены к употреблению все сорта обычного пива и солодсодержащие напитки и продукты.

При выявлении целиакии обязательно необходимо проводить исследования на дефициты витаминов и минералов (В12, фолиевая кислота, железо, магний, витамины А и Д) для своевременного их восполнения.

Не целиакия, а что же?

Помимо целиакии существует еще два вида патологических реакций организма связанных с употреблением глютена - это непереносимость глютена (врожденная неаутоиммунная, неаллегрическая реакция) и аллергическая реакция к глютену.

Эти виды глютензависимых реакций отличаются по клиническим, биологическим, генетическим и гистологическим особенностям. Эти различия и позволяют провести их дифференциальную диагностику.

При аллергии на глютен, а точнее на белок пшеницы, бывает достаточно клинических проявлений и пищевого дневника, чтобы с высокой дозой вероятности поставить диагноз. Непереносимость глютена - это больше диагноз исключения - необходимо исключить наличие аллергии и целиакии у пациентов связывающих свои жалобы с употреблением глютенсодержащих продуктов, для чего проводятся определенные исследования. Аллергия на глютен это патологическая иммунная реакцию на белки пшеницы. В зависимости от дозы аллергена и состояния иммунной системы могут возникать классические аллергические проявления на коже (атопический дерматит, крапивница), в ЖКТ и/или дыхательных путях (ринит, астма, вплоть до анафилаксии).

Непереносимость глютена, так же может обозначаться как чувствительность к глютену (gluten sensitivity) или непереносимость глютена не связанная с целиакией (non-celiac gluten intolerance) - это врожденная, неаутоиммунная, неаллергическая реакция. Клинические проявления могут быть как кишечными, так и внекишечными. Основные симптомы непереносимости: боль в животе (68%) экзема/кожные высыпания (40%), головная боль (35%), утомляемость (35%), снижение концентрации внимания, «туман в голове» (34%), диарея (33%), вздутие живота (25%), запор (20%), анемия (20%), онемение конечностей, артралгии или миалгии (20%), предобморочные состояния (20%), изжога (15%), тошнота и рвота (15%), урчание в животе (10%); глоссит (10%).

При исключении глютена состояние значительно улучшается через 2 недели, в течение которых пациенты отмечают полное исчезновение кишечных проявлений (чувства распирания и боли в животе, частота стула уменьшалась до 1–2 раз в сутки). Для исчезновения внекишечних проявлений требуется более длительное соблюдение диеты - 4-6 недель. При возвращении глютена в рацион кишечные симптомы очень быстро возвращаются - в течение суток или даже через 3–4 часа. Отсутствие динамики в проявлении симптомов (остается боль в животе, газообразование, нарушение стула и пр.) при исключении глютена из пищи в течение 4 недель свидетельствует об отсутствии непереносимости.

Алгоритм диагностики глютензависящих патологий

Диагностика целиакии:

Типичная симптоматика (классическая целиакия)
Выявление высоких титров специфических для целиакии IgA-антител (к тканевой трансглутаминазе и эндомизию)
HLA-DQ2/DQ8-позитивный генотип
Энтеропатия, выявленная по результатам биопсии тонкой кишки
Положительный ответ на безглютеновую диету (БГД)

Согласно «правилу четверки» при наличии любых четырех из пяти пунктов диагноз целиакии считается подтвержденным.

Диагностика аллергии на глютен:

Наличие аллергических проявлений
Аллергические пробы к пшенице (прик-тесты) - положительные
Наличие IgE-антител к пшенице или глютену
Пищевой дневник (анализ зависимости проявлений о употребления глютенсодержащих продуктов)

Диагностика непереносимости глютена без целиакии (диагноз исключения):

Употребление глютена быстро вызывает возникновение кишечных или внекишечных реакций
Симптоматика быстро исчезает после исключения глютена из рациона питания
Повторное введение глютена возвращает симптоматику
Тест на наличие IgE-антител к пшенице и глютену, а также кожные прик-тесты отрицательные
Тесты, специфичные для целиакии (антитела к тканевой трансглютаминазе, эндомизию и к деаминованным пептидам глиадина) отрицательные
Тест на наличие антител к глиадину класса IgG может быть позитивный (более 50%)
Отсутствие энтеропатии по результатам биопсии, но выявлено повышенное количество интраэпителиальных лимфоцитов
HLA-DQ2/DQ8-тесты могут быть позитивными (более 40%)

Важно - назначение безглютеновой диеты без показаний на длительные сроки без проведения предварительной биопсии осложняет диагностику глютензависимых патологий. В большинстве случаев (78%) правильно проведенное обследование позволяет отвергнуть необходимость безглютеновой диеты, ввиду отсутствия патологии и только у 5% – подтвердить. А у 17% пациентов ни подтвердить, ни опровергнуть патологию уже не представляется возможным.

Вопросы и мифы

# 1: Целиакия - это аллергия или непереносимость глютена

Целиакия - это не аллергия или непереносимость, это аутоиммунное заболевание, которое заставляет организм атаковать себя при употреблении глютена, что вызывает повреждение тонкой кишки. При непереносимости симптомы могут быть аналогичны тем, которые испытывают люди с целиакией, но это нарушение не будет аутоиммунной патологией.

# 2: Людям с целиакией просто нужно избегать пшеницы

При диагнозе целиакия следует избегать всех продуктов содержащих глютен который содержится ни только в пшенице, но также и в других зерновых, таких как ячмень и рожь.

# 3: Немного глютена не причинит вам вреда, если у вас целиакия

К сожалению, глютен вызывает поражение кишечника у людей с целиакией и к нему невозможно выработать толерантность. Поэтому даже небольшая доза глютена, а также его следы, в продуктах достаточно, чтобы вызвать повреждение кишечника у людей с целиакией. Вот почему строгие меры по предотвращению перекрестного заражения (например, когда глютен вступает в контакт с продуктами без глютена в процессе приготовления) также очень важны для людей с глютеновой болезнью.

# 4: При целиакии симптомы проявляются только со стороны кишечника

На самом деле многие люди с целиакией имеют симптомы совершенно не связанные с пищеварением, которые могут включать: головные боли, язвы во рту, кожная сыпь, потеря чувствительности пальцев рук и ног, бесплодие. А у 20% людей с целиакией совершенно нет никаких симптомов.

# 5: Целиакия это болезнь которой можно болеть только в детстве

Целиакия может проявиться в любом возрасте, заболеть может и ребенок, и взрослый. Большинству людей (около 50%) диагноз ставится в возрасте от 40 до 60 лет. Так как это хроническое заболевание, то проявившись оно уже не исчезнет с возрастом. То есть его нельзя "перерасти".