Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori - Нр) - спиралевидная бактерия инфицирующая различные отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые бактерия Нр была обнаружена еще в 1875, но только в 1979 году австралийские ученые Робин Уоррен и Барри Маршалл начали пристальное изучение этой бактерии и доказали ее связь с возникновением гастритов, а также язв в желудке и двенадцатиперстной кишке, за что и получили в 2005 году Нобелевскую премию. Исследования НР активно продолжаются по сей день и не все так однозначно, как казалось на первый взгляд. К примеру уже есть данные о том, что наша иммунная система адаптирована к присутствию НР, а у H.pylori-free людей чаще развиваются такие осложнения как ГЭРБ, пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Также у таких людей чаще развиваются аллергические заболевания.
Кто может заразиться?
Источником инфекции НР является человек - бактерионоситель. Бактерии обнаруживаются в слюне, кале, зубном налете и передается орально-оральным, фекально-оральным, контактно-бытовым путем. Как правило, все члены семьи бывают инфицированы одним штаммом Hp. Инфицирование HР происходит в молодом возрасте, но то или иное заболевание обычно развивается только спустя несколько десятков лет. В течение этого длительного инкубационного периода в организме развивается иммунный ответ на проникновение возбудителя.
В чем опасность?
В желудке НР продуцирует фермент урезазу, которая помогает нейтрализовать соляную кислоту и создает вокруг бактерии локальную среду с рН 7 наиболее благоприятную для ее существования. После чего она может закрепиться в клетках стенок желудка и создать колонию. Инфицирование НР само по себе не является причиной развития язвы, здесь важна совокупность многих факторов, в том числе генетических. НР увеличивает частоту язвообразования за счет снижения факторов защиты (повреждение слизистого барьера) и увеличения влияния факторов агрессии (повышение кислотности). Поэтому выявление инфекции Helicobacter pylori в отсутствие воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта не является показанием к терапии.
Рис.1 Проникновение бактерии сквозь слизисто-бикарбонатный (mucin gel) барьер желудка
Симптомы
Само по себе присутствие Нр может не проявляться в виде каких-либо симптомов до тех пор пока не разовьется хеликобактер ассоциированный гастрит или язва желудка, или двенадцатиперстной кишки. Тогда могут проявляться соответствующие симптомы: голодные боли в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, чувство раннего насыщения и пр.
Диагностика
Основные методы диагностики НР подразделяются на инвазивные и неинвазивные.
Инвазивные: требуют проведения эндоскопического исследования (гастроскопии) с прицельной биопсией и дальнейшим изучением биоптата. Включают в себя прямые методы - гистологический, бактериологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и непрямые - быстрый уреазнный тест.
Неинвазивные: тесты, не требующие гастроскопии, делятся на иммунологические (кал на наличие антигенов НР и антитела IgG к НР в крови) и биохимические (уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной - нерадиоактивный изотоп и УДТ с 14С-мочевиной - радиоактивный изотоп, определение 15N мочевины в моче, ПЦР в кале, слюне, смывах желудка, в зубном налете).
Не все методы диагностики, по разным причинам, применяются в обычной практике и не все могут быть использованы в качестве первичной диагностики и оценки эффективности лечения. «Золотым стандартом» в диагностике НР на данный момент является уреазный дыхательный тест (УДТ) с 13С-мочевиной. Вторым рекомендованным тестом, который желательно делать в комплексе с 13С УДТ, является определение антигена НР в кале. Недостоверным признан Хелик-тест - из-за низкой чувствительности (78%) и специфичности (62%).
Рис.2 Схема внедрения (инфицирования) Хеликобактер пилори: (i) расположение инфекции в желудке - инфицирует нижние отделы желудка (антрум); (ii) инфекция вызывает воспаление слизистого слоя желудка (гастрит), часто протекает беcсимптомно; (iii) воспаление может приводить к образованию язв в желудке и двенадцатиперстной кишке
Эффективность диагностики
Почему рекомендованы именно эти тесты? 13С УДТ является лучшим способом диагностики потому, что обладает высокой чувствительностью (96%) и специфичностью (93%). Он подходит как для первичной диагностики, так и для оценки эффективности лечения, но необходима правильная подготовка к тесту во избежании ложных результатов (смотрите в конце статьи). Определение антигенов НР в кале так же имеет высокую чувствительность (92%) и специфичность (94%), но может давать ложноотрицательные результаты в следствие неравномерного распределения антигена в кале и разрушения антигена при запорах. Поэтому не рекомендуется в качестве самостоятельного теста, а лишь дополняет 13С УДТ.
При проведении быстрого уреазного теста во время гастроскопии биопсия должна быть взята из двух отделов желудка (тела и антрума), положительный результат является достоверным и позволяет назначить, при необходимости, терапию. Но желательно в дополнение провести и 13С УДТ потому, что имеют место быть и ложно-положительные результаты. Также быстрый уреазный тест не применяется для оценки эффективности проведенного лечения. При отрицательном результате быстрого уреазного теста нельзя исключить наличие Нр потому, что чувствительность теста зависит от количества взятого биоптата (чувствительность 61-74%) и ложно-отрицательные тесты встречаются гораздо чаще чем ложно-положительные. Именно поэтому данный тест необходимо подтверждать дополнительными исследованиями.
Определение IgG к Нр в крови имеет высокую точность, но данный тест отражает лишь то , что ваш организм знаком с данной бактерией. Антитела могут сохраняться в крови в течение нескольких лет, а высокий уровень держится в течение 6-12 месяцев после успешно проведенной эрадикации. Поэтому этот тест нельзя использовать для оценки эффективности проведенного лечения. Он подходит лишь для первичной диагностики, требующей дальнейшего подтверждения в случае повышения антител. Также данный тест не может быть использован в качестве ранней диагностики, потому что антитела появляются в крови не ранее чем через месяц с момента инфицирования. К тому же у пациентов со слабым иммунным ответом уровень антител в крови может быть низким даже при наличии инфекции (ложно-отрицательный результат).
Общий алгоритм первичной диагностики
Начальная диагностика - быстрый уреазный тест при проведении гастроскопии или IgG в крови (оба метода требуют подтверждения).
"Золотой стандарт" диагностики - 13С УДТ и антиген Нр в кале (при положительном результате назначается терапия).
Лечение
Кому необходимо лечение при обнаружении Нр? Есть три уровня необходимости назначения лечения хеликобактерной инфекции (Маастрихтские рекомендации):
1. Настоятельно рекомендуется эрадикационная терапия Нр-позитивных больных при:
- Язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения или ремиссии)
- MALT-лимфоме
- Атрофическом гастрите
- Состоянии после резекции желудка по поводу рака
- Ближайших родственниках больных раком желудка (по желанию пациента)
2. Целесообразно проведение эрадикационной терапии при:
- Функциональной диспепсии
- ГЭРБ (когда показано длительное лечение с приемом ИПП)
- НПВП-индуцированной гастропатии
3. При всех других клинических состояниях необходимость в проведении эрадикационной терапии сомнительна! Лечение Нр до 18 лет проводится только при язвенной болезни подтвержденной гастроскопией. Лечение всех членов семьи, при наличии одного зараженного, проводится в зависимости от индивидуальных показаний.
То есть, если у вас выявлена Нр, но нет перечисленных в первом пункте состояний и нет жалоб, назначение классической схемы лечения с применением антибиотиков нецелесообразно. А что же делать? Наблюдать. Так же можно принимать нутрицевтики , имеющие влияние на снижение активности Нр.
Стандартная схема лечения Нр, которую предлагает доказательная медицина, это антибиотикотерапия. Но, в связи с растущей резистентностью к антибиотикам , эффективность этих схем падает и приходится вводить в нее дополнительно ИПП и препараты висмута, которые повышают действие антибиотиков на Нр, а так же увеличивать время приема препаратов (от 7 до 14 дней). Но даже при такой тяжелой артиллерии успех гарантирован примерно в 70% случаев.
Проблема усложняется еще и тем, что помимо резистентности при более сложных и длительных схемах лечения увеличивается и число побочных эффектов, из-за которых, зачастую, пациенты самовольно прекращают лечение. Что также приводит к еще большей распространенности антибиотикоустойчивых форм. Чтобы снизить проявления побочных эффектов и повысить эффективность проводимой терапии, рекомендуется параллельно принимать пробиотики.
Пробиотики конкурируют с патогенной микрофлорой, усложняют процесс прикрепления Нр к стенке желудка и имеют иммуномодулирующий эффект. Такое воздействие возможно при условии кислотоустойчивости штамма бактерий. Многие штаммы вырабатывают бактериоцины - антибактериальные субстанции, подавляющие рост других микробов. Три вида бактерий рода Lactobacillus (L. reuteri, L. johnsonii и L. murinus) в исследованиях показали угнетающее действие на рост Нр. А два штамма L. reuteri обладают выраженным антимикробным эффектом против Нр, поэтому в схемах эрадикации часто присутствуют пробиотические препараты, содержащие данные штаммы бактерий.
Альтернативные пути
Возможно ли лечение Нр без применения антибиотиков? При настоятельных рекомендациях по эрадикации альтернативы антибиотикам нет! При состояниях не нуждающихся к категорической эрадикации ХБ интегративная медицина предлагает альтернативные схемы с применением Мастиковой смолы (mastic gum), обладающей бактерицидной активностью в отношении к Нр. В комплексе с ней могут присутствовать другие фитонутриенты (Кора муравьиного дерева, Девясил, Солодка, Скользкий вяз), помогающие снять воспаление и повысить сопротивляемость бактерии.
Ошибки в диагностике и лечении
#1 Проведение исследований на фоне приема ингибиторов протонной помпы
Частая ошибка, которая влияет на точность диагностических тестов на инфекцию H. Pylori, и приводит к ложноотрицательным результатам в 10-40 % случаях.
#2 Недостаточная продолжительность курса лечения
Ключевым фактором снижения показателей эффективности эрадикационной терапии по отношению к Нр является использование 7-дневных тройных схем или 10-дневных четырехкомпонентных схем. Согласно клиническим рекомендациям, для эффективного лечения необходимо назначение четырехкомпонентной (квадротерапия) сроком на 14 дней.
#3 Отсутствие оценки эффективности проведенного лечения
13С УДТ является надежным тестом для оценки эрадикации Нр после проведенного лечения и подтверждения успешного лечения. Но данную проверку необходимо проводить не ранее чем через 6–8 недель после завершения эрадикационной терапии. Крайне важно проверять эффективность проведенной эрадикации и при необходимости назначать терапию второй линии.
#4 Проведение некачественной диагностики Нр
По возможности, обязательно подтверждать положительные тесты начальной диагностики (быстрый уреазный тест при проведении гастроскопии и IgG в крови) перед назначением эрадикационной терапии.
#5 Неправильная оценка эффективности лечения
Проведение оценочных тестов ранее 4 недель после окончания эрадикации или применение тестов не предназначенных для оценки эффективности лечения (быстрый уреазный тест при проведении гастроскопии и IgG в крови).
Для получения достоверных результатов при проведении 13С УДТ необходима правильная подготовка
- за 4 недели до теста прекратить прием антибиотиков и препаратов висмута
- за 2 недели до проведения теста отменить прием ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов второго типа
- не принимать алкоголь за 72 часа до проведения теста
- последний прием пищи должен быть за 6 часов до проведения теста (можно употреблять чистую негазированную воду)
